ALLEGATO C2
Dichiarazione di Consenso Informato

Studio (Titolo):_________________________________________
Reparto/Servizio:_______________________________________
Responsabile della sperimentazione _________________________

1. [SÌ] [NO] Ha avuto a disposizione tempo sufficiente per poter leggere attentamente e comprendere ed eventualmente farsi spiegare quanto contenuto nella Scheda Informativa?
   
2. [SÌ] [NO] Ha ricevuto dal Dott. ................. che opera presso la divisione/servizio di ................. esaurienti spiegazioni in merito alla richiesta di partecipazione allo studio sperimentale in oggetto, secondo quanto riportato nella Scheda Informativa qui allegata?
   
3. [SÌ] [NO] Ha potuto porre tutte le domande che ha ritenuto necessarie?
   
4. [SÌ] [NO] Ha ricevuto risposte soddisfacenti?
   
5. [SÌ] [NO] Ha chiesto il parere del suo medico o altra persona di fiducia in merito al contenuto dello studio?
   
6. [SÌ] [NO] Se non lo ha richiesto è perché non lo ha ritenuto necessario?
   
7. [SÌ] [NO] Si impegna sotto la sua personale responsabilità, in vista di ogni evenienza attuale o futura, ad evitare il concepimento, durante l'intero periodo della sperimentazione, non potendosi a priori escludere eventuali malformazioni al nascituro. A questo scopo dichiara che il medico sperimentatore la ha adeguatamente informata circa i metodi naturali ed i contraccettivi in uso.
   
8. [SÌ] [NO] E’ stato informato del suo diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento, senza dover dare spiegazioni e senza compromettere l’assistenza medica futura?
   
9. [SÌ] [NO] È consapevole di poter richiedere sempre informazioni sull'andamento della sperimentazione per quanto la riguarda?
   
10. [SÌ] [NO] Le è stato dato il nominativo del dott. …………….. come suo medico referente per qualsiasi ulteriore chiarimento o informazione relativa alla sperimentazione?
    
11. [SÌ] [NO] Autorizza i responsabili della sperimentazione e le altre autorità competenti ad accedere ai dati relativi alla sua partecipazione allo studio, che verranno comunque trattati come strettamente confidenziali?
    
12. [SÌ] [NO] Le è stata rilasciata copia della Scheda Informativa e del Consenso Informato per suo riferimento?
    
13. [SÌ] [NO] Ha avuto tempo e modi idonei per prendere una decisione consapevole?
    
14. [SÌ] [NO] Accetta liberamente di partecipare alla sperimentazione, avendo capito completamente il significato della richiesta ed avendo compreso i rischi ed i benefici che essa implica?

Data _____________________________

Firma del paziente __________________________________

Firma del medico che ha informato il paziente_____________________________

Io sottoscritto, dott. ................................ attesto che il Sig. ................................, al momento in cui ha letto la Scheda Informativa qui allegata, ha risposto affermativamente a tutte le domande ed ha sottoscritto il presente consenso a partecipare allo studio in oggetto, aveva chiaramente compreso le informazioni ricevute ed era in grado di formulare una scelta pienamente consapevole.

Data ____________________

Firma del medico che ha informato il paziente_____________________________